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直肠癌的yaboViP通道--任意三数字加yabo.com直达官网与作用

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  直肠癌的yaboViP通道--任意三数字加yabo.com直达官网与作用简介:【概述】直肠癌是指从齿线至直肠乙状结肠交界处之间的癌,是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低,容易被直肠指诊及乙状结..

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正文: 【概述】

直肠癌齿线至直之间的,是最常见的性肿之一。直肠癌位置低,容被直肠指及乙状结肠镜诊断。但其位置入盆腔,解剖关系复杂,手术不易彻底,术段直肠癌与接近,手术时很难保肛门及其功能是手术的一个难题,也是手术争论最多的一种。我国直肠癌发龄中位在45岁左右。青年人发病率有升高的趋


【诊断】


一般在临床上应对便的病人予以高度警,不要轻率诊断为“痢疾”、“内痔”等,必进一检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断,必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。

(一)直肠指检 约90%的直肠癌,尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。但前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查,以延误诊断疗。际上这种诊断方法简单可直肠指检还可判断及肿块的大和浸润程度,是固定,有无肠外、盆腔种植性肿块等。

(二)直肠镜或乙状结肠镜检查直肠指检后应再作直肠镜检查,在直视下协助诊断,观察肿块的态、上下缘以及距肛缘的距离,肿块组织作病理检查,以确定肿块性质及其化程度。位于直肠中、上段癌肿,手指无法触到,采用乙状结肠镜检是一种较的方法。

(三)钡肠、纤维结肠镜检对直肠癌的诊断帮助不大,故不列为常规检查,仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。

【治疗措施】


直肠癌的治疗目前仍以外科手术为,化疗为辅,放射治疗有一定的作用。

(一)手术治疗 分治性和姑性两种。

1.根治性手术 手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。直肠壁内有粘巴丛和肌间淋巴丛两个系统,癌在肠壁内淋巴系统的转移不多见。一旦癌细胞穿透肠壁,就向肠壁外淋巴系统扩散。一般累及癌肿同一或稍高处的肠旁淋巴结,然后向上渐累及与伴行的中间淋巴结群,至肠系膜下动脉旁淋巴结群(图1)。上述向上方的淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式。如癌肿位于直肠下段,癌细胞也可以向沿肛提肌和盆壁筋膜的淋巴管侵及孔淋巴结,或沿痔中动脉流至髂内淋巴结。有时癌细胞也可以向下穿过肛提肌,沿痔下动脉流至坐直肠窝内淋巴结、沟淋巴结,由于直肠上段癌的淋巴转移方向几乎均向上,手术切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织,即可到根治目的,手术有保留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上,但同时尚有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能,根治性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌,故无法保留肛括约肌。具体手术方式见下:

图1 直肠壁内外淋巴系统的引流途径
线网示肠壁内淋巴系统

1.乙状结肠动脉 2.痔上动脉 3.结肠左动脉 4.髂内淋巴结 5.闭孔淋巴结 6.肛提肌 7.腹股沟淋巴结

(1)经腹会阴切除(Miles手术):适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌,切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮、血管在肠系膜下动脉根或结肠左动脉分出处下方结扎切断,扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造(人肛门),会口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底,治愈率高(图2)。

图2 直肠癌经腹会阴联合切除术
虚线示切除范围

1.主动脉周围淋巴结 2.乙状结肠系膜淋巴结3.肛提肌上淋巴结 4.坐骨肛管间隙淋巴结

(2)经腹低位切除和腹膜外一期合术,也称直肠癌前侧切除术(Dixon手术),适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌,在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部,游离腹膜反折部下方的直肠,在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小,且能保留有肛门,较为理。若癌肿体较大,并浸润周围组织,则不宜采用。

(3)保留肛括约肌的直肠癌切除术:适用于距肛缘7~11cm的早期直肠癌。如癌肿较大,分化程度,或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时,这一手术方式切除不彻底,仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合进行吻合,经腹低位切除-经肛门外翻吻合,经腹游离-经肛门拖出切除吻合,以及经腹经切除等方式,可根据具体情况选用。

2.姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时,为了除梗阻和少病人痛苦,可行姑息性切除,将有癌肿的肠段作有限的切除,缝闭直肠切端,并取乙状结肠作造口(Hartmann手术)。如不可能,则仅作乙状结肠造口术,尤在已伴有肠梗阻的患者。

(二)化学治疗 同结肠癌。

(三)放射治疗 放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视,有与手术相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种。

1.手术与放疗相结合的综合治疗 ①术前放疗可控制原发病灶,控制淋巴结转移,提高切除率和减少局部复发,适用于Ⅲ期(Dukes C级)直肠癌。采用盆腔前、后二野对穿照射,放射剂量可达40~45Gy(4000~4500rad),放疗后3周手术;②术后放疗适用于病理检查实有淋巴结转移,癌肿已明显浸润至肠壁外,盆腔内残留无法切除的病灶。一般在术后1~2月待会阴伤口已痊愈后开,采用盆腔前、后二野照射,有时也加用会阴野照射,放射剂量可达45~50Gy(4500~5000rad)。

(四)肿瘤局部冷冻、激和烧灼治疗 晚期直肠癌病人伴有不肠梗阻象,可试用肿瘤局部冷冻或烧灼(包括电烧灼和化学烧灼)治疗,使肿瘤组织缩小或落,暂时解梗阻症状。近年来开展激光治疗,应用Nd-YAG激光,功率65W,分点照射局部肿瘤组织,遇有出血、改用功率40W在出血点四周集照射止血,每2~3周重复照射,个病例的肿瘤可见缩小,暂时缓解症状,可作为一种姑息治疗方法。

(五)转移和复发病人的治疗

1.局部复发的治疗 如果局部复发病灶范围局限,且无其他部位的复发、转移时,可予手术探查,争取切除。如复发灶局限于会阴切口中央,两侧尚未延及坐骨结者,有广泛切除的可能。如会阴部结节或肿块系盆腔复发灶伸向会阴部的下极,不宜手术,因无法完全切除病灶,而切开肿瘤组织,留久不愈合的创口。

盆腔内复发病灶采用放射治疗,每疗程20Gy(2000rd),可暂缓解疼痛症状。

2.转移的治疗 近年来不少研究证实直肠癌转移灶的手术切除效果不是原来想象的那样观。若能在切除原发病灶的同时切除肝转移灶,则可提高存率。凡单个转移灶,可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者,先用去动脉化措施,即结扎肝动脉,使肝瘤,再过结扎肝动脉的远端插入管,从中入氟尿嘧啶和丝裂霉素;也可采用肝动脉栓塞术,使肿瘤体积明显缩小。但上述治疗用于伴有明显黄疸、严重肝功能异常、门静脉梗塞以及年龄超过65岁的患者。放射治疗可改善部分病人的症状。近年来有用射频高温来治疗肝转移灶的报道,口服硝哒唑更可增加抑癌效应,疗效尚在总结中。

【临床现】


早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改,在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%,可惜往往未被病人所重视。当时作肛指检查,多可触及肿块,中、晚期直肠癌患者除一般常见的慾不体重减轻、贫血等全身症状外,尚有排便次数增多,排便不尽、便频繁、里急后重等癌肿局部激症状。癌肿增大可致肠腔狭窄,出现肠梗阻征象。癌肿侵犯周围组织器,可致排尿困难、尿频、尿痛等症状;侵及骶前经丛,出现骶尾和部疼痛;转移至肝时,引肝肿大,腹水、黄疸,甚至恶质等表现。

【预后】


根据上海市肿瘤研究所对1972~1979年上海市区99552例恶性肿瘤的生存率分析,6905例大肠癌(其中包括直肠癌)的5年生存率为27.8%,明显比、肝、食管腺恶性肿瘤的5年生存率为高。上海科大学附属肿瘤医院随访1385例手术切除的大肠癌,其中1061例直肠癌的5年和10年生存率分别为47.20%和40.28%,均较324例结肠癌的54.63%和53.90%稍低;118例姑息性切除的直肠癌病人的中位生存期为15个月(3~50个月);202例未能切除的直肠癌病人的中位生存期为8个月(1~96个月)。同样,直肠癌的预后与患者的性别和年龄无关,但与其病程、癌肿浸润范围、分化程度和有无转移则密切相关。

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